少額短期保険でたしかな安心をあなたに
いきいきプラン（保障額一定コース）

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お申し込み

お申し込みの前にご確認ください

重要事項説明書、 約款はご契約について大切な事項、必要な保険の知識などについてご説明しています。必ずご確認の上、お申し込みください。

現在ご契約の保険契約を解約・減額することを前提に新たな保険契約のお申し込みをされる場合は、次の点にご注意の上、お申込みください。
・新たにお申込みの保険契約についても告知の義務があるため、被保険者の健康状態などによりお引受けできない場合があります。また、告知義務違反、自殺、責任開始期前の発病の場合などには、保険金・給付金をお支払いできない場合があります。

契約者・被保険者

氏名（漢字）		（例：須磨入　太郎）
氏名（カナ）		（例：スマイル　タロウ）
性別		男性　 女性
生年月日 半角数字・西暦で 入力してください。		年   月   日   （例：1980年1月1日）
保障開始予定日		2025年8月1日   ※責任開始日が遅れることがあります。
契約年齢		歳 ※年齢は、保障開始予定日の年齢となっています。
職業		会社員   主婦 年金受給者  その他（ ）
勤務先		（例：スマイル少額短期保険株式会社） 職務内容など （例：会社役員　営業　等）
年収		万円 ※収入がない場合は、0とご入力ください。
郵便番号 （半角数字）		〒  -   （例：160-0022） ※郵便番号に該当する住所が自動入力されます。
住所（漢字）		（例：東京都新宿区新宿5丁目17-18） マンション・アパート名など （例：H&Iビルディング8階）
住所（カナ）		（例：トウキョウトシンジュククシンジュク５チョウメ１７－１８） マンション・アパート名など （例：エイチ・アンド・アイビルディング８カイ）
電話番号 （半角数字）		- - （例：03-6300-6240） ※携帯電話の番号も登録いただけます。 その他連絡先（日中のご連絡先など） - - （例：03-6300-6240） ※上記以外の連絡先がある場合にご入力ください。
メールアドレス （半角英数字）		（例：smile@example.co.jp） ※ドメイン指定受信を設定されている場合は、「info@smile-ins.co.jp」を受信できるよう設定の変更をお願いします。
メールアドレス 再入力 （半角英数字）		（例：smile@example.co.jp） ※コピー＆ペーストは行わず、直接入力してください。

死亡保険金受取人（受取割合: 100%）

氏名（漢字）		（例：須磨入　太郎）
氏名（カナ）		（例：スマイル　タロウ）
性別		男性 女性
生年月日 半角数字・西暦で 入力してください。		年   月   日   （例：1980年1月1日）
年齢		歳 ※年齢は、保障開始予定日の年齢となっています。
郵便番号 （半角数字）		〒  -   （例：160-0022） ※郵便番号に該当する住所が自動入力されます。
住所（漢字）		（例：東京都新宿区新宿5丁目17-18） マンション・アパート名など （例：H&Iビルディングル8階）
住所（カナ）		（例：トウキョウトシンジュククシンジュク５チョウメ１７－１８） マンション・アパート名など （例：エイチ・アンド・アイビルディング８カイ）
電話番号 （半角数字）		- - （例：03-6300-6240） ※携帯電話の番号も登録いただけます。
被保険者 からみた続柄		配偶者 父母 子 孫 兄弟姉妹 祖父母 甥姪 伯叔父母 曾祖父母 曾孫 パートナー その他 ※「パートナー」とは、同性カップルや一定条件を満たした事実婚の方を指します。 ※法人・団体はご指定いただけません。 ※「その他」を選択された場合、弊社指定の書類のご提出をいただく場合がございます。

ご希望のプラン

ご選択頂いたプラン及び被保険者の年齢により月払保険料が異なります。

死亡保険金額		いきいきプラン 保障額一定コース 100万円プラン いきいきプラン 保障額一定コース 200万円プラン いきいきプラン 保障額一定コース 300万円プラン
月払保険料		保険料は、保障開始予定日の年齢により決まります。 入力内容の確認ページでご確認ください。
保険期間		1年間

保険料の支払方法

インターネットによるお申し込みの場合、保険料はクレジットカードまたは口座振替でのお支払いとなります。
後日、当社より書類を送付させて頂きます。

支払方法		クレジットカード　 口座振替

メールマガジンの配信について

スマイル少額短期保険株式会社より保険商品のご案内や お得な情報等をご入力のメールアドレスに配信させていただきます。

メールマガジン配信について		メールマガジン配信を希望する ※不要な方はチェックを外してください。

ご契約に関する了承事項

下記事項を確認のうえ、保険契約の申込を致します。

1. 貴社の少額短期保険募集人には保険契約締結の代理権ならびに告知受領権がないこと、保険契約は貴社が申込を承諾したときに有効に成立することを確認しました。
2. 貴社が契約者、被保険者等に対して、申込内容、告知内容等について確認することがあることを了承します。
3. 再保険契約の締結、継続、維持管理等の業務のため、貴社が保険契約に関する個人情報を再保険会社に提供することがあることを了承します。

同意する

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下記にてご契約内容を ご確認の上、 お申し込みください。

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